一、普通门诊费用

1、北京市医疗保险专用处方底方；2、收据；3、检查、治疗费用明细。

二、急诊、急诊留观费用(未收入院)

1、盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方；2、收据；3、检查、治疗费用明细；4、诊断证明或留观证明。

三、急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊）费用

1、盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方；2、收据；3、检查、治疗费用明细；4、急诊留观证明；5、出院诊断证明；6、北京市医疗保险手册。

四、参保人员全额现金垫付的门诊特殊病费用

1、北京市医疗保险专用处方底方；2、收据；3、检查、治疗费用明细；4、北京市医疗保险手册。

五、参保人员全额现金垫付的住院费用

1、住院费用结算单；2、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武装警察部队医疗单位专用收费票据”；3、北京市医疗保险手册；4、出院诊断证明。

六、计划生育费用

（一）门诊发生的计划生育费用

1、北京市医疗保险专用处方底方；2、收据；3、检查、治疗费用明细；4、诊断证明。

（二）住院发生的计划生育费用

1、住院费用结算单；2、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武装警察部队医疗单位专用收费票据”;3、出院诊断证明。

七、家庭病床

1、处方底方;2、收据;3、检查、治疗费用明细;4、诊断证明;5、北京市医疗保险手册。

八、易地安置医疗费用

1、处方底方；2、医疗费用结算单；3、医疗费用收据；4、《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》；5、外埠定点医疗机构的诊断证明或出院证明；6、申报住院、三种特殊病费用时，需附北京市医疗保险手册。

附件三 区、县医疗保险经办机构审核结算医疗费用后需向用人单位提供的材料 表1

区、县医疗保险经办机构审核结算医疗费用后需向定点医疗机构提供的材料 表2

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